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Medical History Inquiry

Have you had or currently have any of the following

Consulta de Historial Médico

¿Has tenido o tienes actualmente alguno de los siguientes?

Currently Pregnant *

Yes
No

¿Está actualmente embarazada? *

Sí
No

Currently Breastfeeding *

Yes
No

¿Está amamantando actualmente? *

Sí
No

Had history of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) *

Yes
No

¿Ha tenido historial de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)? *

Sí
No

Had undergone Botox treatment *

Yes
No

¿Ha recibido tratamiento con Botox? *

Sí
No

Has or any family history of Diabetes *

Yes
No

¿Tiene usted o algún familiar antecedentes de diabetes? *

Sí
No

Has Hepatitis A B C D *

Yes
No

¿Ha tenido Hepatitis A, B, C o D? *

Sí
No

Had Forehead/Brow Lift *

Yes
No

¿Se ha sometido a un estiramiento de frente o cejas? *

Sí
No

Had Facelift Surgery *

Yes
No

¿Se ha sometido a cirugía de lifting facial? *

Sí
No

History of Alcoholism *

Yes
No

¿Tiene historial de alcoholismo? *

Sí
No

Has a Heart Condition *

Yes
No

¿Tiene una condición cardíaca? *

Sí
No

Had a Brow Lash Tinting *

Yes
No

¿Se ha hecho un tinte de cejas y pestañas? *

Sí
No

Has Autoimmune disorder *

Yes
No

¿Tiene algún trastorno autoinmune? *

Sí
No

Has Oily Skin *

Yes
No

¿Tiene la piel grasa? *

Sí
No

Has, had, or any family history of having Cancer *

Yes
No

¿Tiene, ha tenido o tiene algún antecedente familiar de cáncer? *

Sí
No

Had undergone Chemotherapy/ Radiation *

Yes
No

¿Ha recibido quimioterapia/radioterapia? *

Sí
No

Taking or have taken acne treatments in the past 3 months *

Yes
No

¿Está tomando o ha tomado tratamientos para el acné en los últimos 3 meses? *

Sí
No

Had a Tan treatment *

Yes
No

¿Ha tenido un tratamiento de bronceado? *

Sí
No

Difficulty numbing with dental work *

Yes
No

¿Ha tenido dificultad para adormecer durante el trabajo dental? *

Sí
No

Taking blood thinners such as: Aspirin, Ibuprofen, Alcohol, Coumadin etc *

Yes
No

¿Está tomando anticoagulantes como: Aspirina, Ibuprofeno, Alcohol, Coumadin, etc.? *

Sí
No

Allergic reaction to any medications *

Yes
No

¿Ha tenido alguna reacción alérgica a algún medicamento? *

Sí
No

Allergies to metals, food, etc *

Yes
No

¿Tiene alergias a metales, alimentos, etc? *

Sí
No

Any diseases other than listed here *

Yes
No

¿Tiene alguna enfermedad que no esté listada aquí? *

Sí
No

Do you use facial care treatments? *

Yes
No

¿Usa tratamientos para el cuidado facial? *

Sí
No

Please list down any medications you are taking

Por favor, liste cualquier medicamento que esté tomando.

Contact in case of Emergency

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